Hồi sức cấp cứu và đánh giá ban đầu chấn thương ở trẻ em

Đặc điểm bệnh học và giải phẫu chức năng

• Khung xương trẻ em có độ đàn hồi cao, các tạng nằm gần nhau hơn và lớp mỡ bảo vệ thành bụng mỏng. Lực chấn thương có thể truyền trực tiếp vào các tạng nội tạng sâu mà không để lại gãy xương bề mặt.
• Trẻ có khả năng bù trừ tim mạch tốt khi mất máu: huyết áp thường duy trì ở mức bình thường cho đến khi thể tích tuần hoàn giảm trên 25–30%, sau đó suy sụp huyết động diễn biến rất nhanh.
• Đánh giá lâm sàng gặp nhiều trở ngại ở trẻ chưa biết nói, trẻ nhỏ hoặc trẻ chậm phát triển tâm thần - vận động. Khi bước vào tuổi vị thành niên, các đặc điểm giải phẫu và kích thước cơ thể mới dần tương đồng với người lớn.
• Bệnh nhi được xử trí tại các trung tâm chấn thương nhi chuyên khoa thường có tỷ lệ can thiệp phẫu thuật, tỷ lệ truyền máu và chỉ định chụp CT toàn thân thấp hơn so với khi điều trị tại các bệnh viện đa khoa người lớn.

Khai thác bệnh sử và cơ chế chấn thương

Phân tầng phản ứng cấp cứu

Mỗi cơ sở y tế áp dụng các mức độ báo động chấn thương riêng (như chấn thương mức độ 1, chấn thương đỏ). Việc phân loại này giúp huy động nguồn lực tương xứng với mức độ nguy kịch của bệnh nhân.

Giao tiếp và khai thác thông tin

Trừ trường hợp hôn mê hoặc suy giảm ý thức nặng, trẻ bị chấn thương thường có biểu hiện quấy khóc không dỗ được, sợ hãi, từ chối giao tiếp hoặc không thể mô tả chính xác sự việc. Việc khai thác chi tiết từ nhân chứng tại hiện trường là bắt buộc.

Cần đối chiếu tình trạng trẻ lúc xảy ra tai nạn với biểu hiện hiện tại ở phòng cấp cứu. Tình trạng kích thích hoặc hoảng sợ có thể tăng lên do sự xuất hiện của nhiều nhân viên y tế, các thủ thuật xâm lấn (đặt đường truyền, lấy máu), tháo bỏ băng nẹp hoặc khi bị tách rời người chăm sóc.

Khai thác cơ chế va chạm

• Tai nạn giao thông: Xác định vị trí ngồi và loại phương tiện an toàn trẻ sử dụng: ghế an toàn chuyên dụng (car seat), đai năm điểm, ghế nâng (booster seat), dây an toàn ngang hông phối hợp đai vai, hoặc không thắt đai an toàn. Đai an toàn dùng sai quy cách làm tăng nguy cơ chấn thương sọ não, tổn thương nội tạng ổ bụng và rách mạch máu vùng cổ. Kiểm tra việc đội mũ bảo hiểm nếu trẻ đi xe đạp hoặc xe máy.
• Tiền sử tóm tắt (AMPLE): Khai thác nhanh từ đội cấp cứu ngoại viện trước khi bàn giao:
  • A (Allergies): Tiền sử dị ứng.
  • M (Medications): Thuốc đang sử dụng.
  • P (Past medical/surgical history): Tiền sử bệnh lý và phẫu thuật.
  • L (Last meal): Thời điểm bữa ăn cuối cùng.
  • E (Events/Environment): Diễn biến sự việc và cơ chế chấn thương.

Khám thực thể và các dấu hiệu chỉ điểm

Thang điểm và công cụ hỗ trợ

• Sử dụng thang điểm hôn mê Glasgow hiệu chỉnh theo lứa tuổi cho bệnh nhi (Pediatric GCS).
• Sử dụng thước dây Broselow để ước tính nhanh cân nặng, chọn kích cỡ dụng cụ hồi sức (ống nội khí quản, catheter) và tính liều thuốc cấp cứu dựa trên mã màu theo chiều dài cơ thể.

Dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu

• Dấu hiệu dây an toàn (Seatbelt sign): Vết bầm tím dạng dải băng dọc theo cổ, ngực hoặc ngang bụng tương ứng với đường đi của dây đai an toàn. Dấu hiệu này đòi hỏi phải khảo sát kỹ tổn thương mạch máu vùng cổ (động mạch cảnh, động mạch đốt sống), chấn thương tạng rỗng (rách mạc treo, thủng ruột) và gãy cột sống thắt lưng (thương tổn Chance).
• Dấu hiệu tay lái xe đạp (Handlebar sign): Vết bầm tròn hoặc bán nguyệt ở vùng thượng vị do đầu ghi-đông xe đạp đập vào thành bụng. Cần tầm soát tụ máu thành tá tràng (có thể tiến triển thành tắc tá tràng sau vài ngày) và chấn thương tụy.
• Tổn thương không do tai nạn (Bạo hành trẻ em - NAT): Sau khi ổn định sinh hiệu, cần kiểm tra toàn diện bề mặt cơ thể để phát hiện các vết bầm ở vị trí bất thường (má, cổ, thân mình, mặt trong cánh tay), các vết bỏng ranh giới rõ hoặc gãy xương ở nhiều giai đoạn liền xương khác nhau. Tỷ lệ xuất hiện xuất huyết võng mạc giảm dần theo độ tuổi của trẻ.

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm chấn thương có trọng điểm (FAST)

FAST có độ nhạy thấp đối với tổn thương tạng rỗng ở trẻ em (khoảng 33%). Ngoài ra, tổn thương tạng đặc (chiếm khoảng 75% các tổn thương bụng kín) cũng có thể bị bỏ sót nếu chỉ dựa vào FAST. Siêu âm có giá trị hạn chế trong việc ra quyết định điều trị ở trẻ có huyết động ổn định.

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Áp dụng nguyên tắc an toàn bức xạ (ALARA) nhằm giảm thiểu nguy cơ ung thư thứ phát do tia X ở bệnh nhi:

• Tùy chỉnh liều tia và độ phân giải của máy CT theo cân nặng và vùng giải phẫu cần khảo sát.
• Hệ thống phân độ chấn thương gan, lách, thận trên CT ở trẻ em áp dụng tương tự bảng phân loại của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST) ở người lớn.
• Sự hiện diện của dịch tự do trong ổ bụng mà không thấy đường vỡ ở các tạng đặc là dấu hiệu cảnh báo tổn thương tạng rỗng, rách mạc treo hoặc tổn thương bàng quang.
• Chụp bàng quang cản quang (Cystography): Lượng thuốc cản quang bơm vào bàng quang được tính toán theo công thức dung tích bàng quang theo tuổi: $\text{Dung tích (mL)} = (\text{Tuổi} + 2) \times 30$.
• Chấn thương động mạch chủ ngực và tim rất hiếm gặp ở trẻ em do lồng ngực có tính đàn hồi cao, vì vậy chỉ định chụp CT lồng ngực thường quy ít khi cần thiết.
• Chỉ định CT sọ não nên tuân theo các thuật toán lâm sàng đã được chuẩn hóa (như tiêu chuẩn PECARN) dựa trên độ tuổi và mức độ tri giác.

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

MRI được chỉ định bổ sung trong chấn thương sọ não (đặc biệt là tổn thương sợi trục lan tỏa) và chấn thương bụng ở những bệnh nhi có huyết động ổn định, nhất là khi nghi ngờ chấn thương do bạo hành.

Xét nghiệm sàng lọc

Các chỉ số cận lâm sàng đóng vai trò định hướng tổn thương tạng kín cần khảo sát thêm bằng hình ảnh học:

• AST và ALT: Mức tăng cao gợi ý tổn thương nhu mô gan. Ở những trường hợp nghi ngờ bạo hành trẻ em, ngưỡng nồng độ AST hoặc ALT để chỉ định chụp CT bụng thường được hạ thấp (ví dụ: > 80 IU/L).
• Lipase: Bất kỳ sự gia tăng nồng độ lipase nào sau chấn thương bụng kín đều cần được theo dõi sát tổn thương tụy.
• Tổng phân tích nước tiểu: Tiểu máu vi thể hoặc đại thể là dấu hiệu chỉ điểm chấn thương thận hoặc đường tiết niệu dưới.

Sự thay đổi của các chỉ số sinh hóa này không phải lúc nào cũng tương quan tuyến tính với mức độ nặng về mặt giải phẫu của tổn thương.

Chiến lược điều trị bảo tồn không phẫu thuật (NOM)

Điều trị không phẫu thuật là lựa chọn ưu tiên trong chấn thương bụng kín ở trẻ em, đặc biệt là tổn thương các tạng đặc. Ngay cả với các chấn thương gan, lách, thận mức độ nặng, tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công vẫn đạt trên 75% ở những bệnh nhân có huyết động ổn định. Ngược lại, tổn thương tụy có tỷ lệ thất bại với điều trị bảo tồn cao hơn và thường đòi hỏi can thiệp ngoại khoa hoặc nội soi can thiệp nếu có đứt ống tụy chính.

Phác đồ theo dõi tổn thương gan và lách đơn độc (Theo Hướng dẫn của APSA)

• Không chỉ định chụp lại CT hoặc siêu âm định kỳ nếu diễn tiến lâm sàng của trẻ ổn định.
• Thời gian nằm viện: $\text{Số ngày} = \text{Độ chấn thương (I đến IV)} + 1$. (Ví dụ: Chấn thương gan độ III theo dõi nội trú trung bình 4 ngày).
• Thời gian hạn chế hoạt động thể lực mạnh: $\text{Số tuần} = \text{Độ chấn thương} + 2$. (Ví dụ: Chấn thương lách độ I cần hạn chế vận động gắng sức trong 3 tuần để phòng ngừa nguy cơ chảy máu tái phát).

Chấn thương thận

Đối với tổn thương thận từ độ III trở lên, bệnh nhi cần được siêu âm và xạ hình thận (DMSA hoặc MAG3) đánh giá chức năng sau 3–6 tháng. Cần theo dõi huyết áp định kỳ mỗi 6–12 tháng trong vài năm đầu để tầm soát tăng huyết áp thứ phát do hội chứng Page (tình trạng tụ máu hoặc xơ hóa dưới bao thận gây chèn ép nhu mô và kích hoạt hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone).

Biến chứng chu phẫu

• Loét tì đè: Thường xuất hiện ở vùng chẩm, cùng cụt hoặc cổ do nằm bất động kéo dài trên ván cứng hoặc đeo nẹp cố định cột sống cổ không đúng kích cỡ. Cần tháo ván cứng ngay khi đã hoàn thành đánh giá ban đầu và loại trừ tổn thương cột sống mất vững.
• Chảy máu nội tạng tái phát hoặc xuất huyết muộn: Cần nghi ngờ khi bệnh nhi có triệu chứng đau bụng tăng dần, bụng chướng nề hoặc biểu hiện thiếu máu tiến triển, kể cả khi các dấu hiệu sinh tồn ban đầu chưa thay đổi rõ rệt.

Tiêu chuẩn kích hoạt hỗ trợ chuyên khoa

Thông báo và hội chẩn ngay với phẫu thuật viên trong các trường hợp:

• Trẻ có dấu hiệu rối loạn huyết động hoặc không đáp ứng sau khi đã bù dịch ban đầu (bolus dịch tinh thể 20 mL/kg).
• Điểm hôn mê Glasgow hiệu chỉnh (pGCS) dưới 13 điểm.
• Tri giác suy giảm, xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc tình trạng lâm sàng diễn tiến xấu hơn so với lúc tiếp nhận.