Viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh

Bệnh sinh và dịch tễ học

Cơ chế bệnh sinh có tính chất đa yếu tố: sự kết hợp giữa tổn thương hàng rào niêm mạc ruột, vi khuẩn xâm nhập và quá trình nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa trên cơ địa chưa trưởng thành, dẫn đến phản ứng viêm tiến triển và hoại tử thành ruột.

Yếu tố nguy cơ chính:

• Sinh non và nuôi dưỡng bằng sữa công thức.
• Nhóm nguy cơ cao nhất: Cân nặng sơ sinh < 1.000 g và tuổi thai < 28 tuần.

Phân bố tổn thương:

• Thường gặp tại các vùng ranh giới cấp máu của mạc treo; khoảng 50% trường hợp chỉ tổn thương một vị trí giải phẫu đơn độc.
• Hồi tràng đoạn cuối là vị trí hay gặp nhất, tiếp theo là đại tràng.
• Khoảng 44% bệnh nhân có tổn thương dạng ngắt quãng tại nhiều đoạn ruột khác nhau ở cả ruột non và đại tràng.
• Viêm ruột hoại tử toàn thể là thể bệnh nặng nhất, định nghĩa khi tổn thương hoại tử từ 75% chiều dài ruột trở lên.

Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Bell

• Giai đoạn I (Nghi ngờ): Triệu chứng toàn thân và dấu hiệu tiêu hóa mơ hồ; chưa có biến đổi đặc hiệu trên hình ảnh học.
• Giai đoạn II (Xác định - Điều trị nội khoa): Triệu chứng tiêu hóa rõ rệt; X-quang ghi nhận tràn khí thành ruột hoặc khí tĩnh mạch cửa; chưa có chỉ định phẫu thuật.
• Giai đoạn III (Tiến triển / Thủng ruột): Rối loạn huyết động nặng, toan chuyển hóa không bù, tràn khí phúc mạc (khí tự do ổ bụng) hoặc hoại tử ruột không hồi phục.

Biểu hiện lâm sàng và thăm khám

Diễn tiến bệnh học

Bệnh cảnh điển hình xuất hiện ở trẻ sinh non đang dung nạp dinh dưỡng đường tiêu hóa bình thường, đột ngột xuất hiện các dấu hiệu suy giảm toàn trạng:

• Cơn ngừng thở, nhịp tim chậm, li bì, hạ thân nhiệt hoặc thân nhiệt dao động, hạ đường huyết, sốc nhiễm trùng - nhiễm độc.
• Dấu hiệu tiêu hóa: Chướng bụng tiến triển, dịch tồn dư dạ dày đổi màu dịch mật, nôn dịch mật, đại tiện phân máu đại thể hoặc vi thể.

Thăm khám thực thể

• Dấu hiệu sinh tồn mất ổn định, tưới máu ngoại vi kém, thời gian hồi phục màu da kéo dài.
• Bụng chướng, giảm hoặc mất âm ruột, ấn đau hoặc đề kháng.
• Thành bụng đổi màu (ban đỏ hoặc bầm tím) là dấu hiệu chỉ điểm viêm phúc mạc hoặc thủng tạng rỗng bên dưới.
• Vùng bẹn - bìu cần được kiểm tra kỹ: dấu hiệu đổi màu tím/đỏ tại đây có thể do dịch phân su thoát vào bìu qua ống phúc tinh mạc còn thông.

Chẩn đoán phân biệt

Thủng ruột tiên phát:

• Thường gặp ở trẻ sinh cực non.
• Thời điểm khởi phát sớm hơn so với NEC, thường xuất hiện trong những ngày đầu đời trước khi bắt đầu nuôi dưỡng đường tiêu hóa.
• Toàn trạng trước thủng thường ít biểu hiện nhiễm trùng hệ thống rầm rộ như NEC; tổn thương thủng đơn độc, không kèm theo tình trạng viêm hoại tử lan tỏa của phần ruột xung quanh.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X-quang bụng không chuẩn bị tư thế ngửa và tư thế nghiêng tia chiếu ngang hoặc nằm nghiêng trái để đánh giá:

• Khí trong thành ruột.
• Khí trong hệ thống tĩnh mạch cửa.
• Khí tự do trong ổ bụng (liềm hơi dưới cơ hoành, dấu hiệu Rigler, dấu hiệu dây chằng liềm).
• Quai ruột cố định không thay đổi vị trí trên các phim chụp theo dõi liên tiếp (chỉ điểm đoạn ruột hoại tử).

Chỉ định và phương pháp điều trị

Điều trị nội khoa ban đầu

Áp dụng cho giai đoạn nghi ngờ hoặc xác định chưa có biến chứng:

• Nhịn ăn hoàn toàn, đặt ống thông dạ dày kích thước phù hợp để dẫn lưu giải áp liên tục.
• Bù dịch, điều chỉnh thăng bằng kiềm toan và rối loạn điện giải.
• Kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch.
• Theo dõi sát qua khám bụng định kỳ, chụp X-quang bụng mỗi 6–8 giờ trong giai đoạn cấp, tổng phân tích tế bào máu (theo dõi giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu), khí máu động mạch (theo dõi toan chuyển hóa).

Chỉ định can thiệp ngoại khoa

• Tuyệt đối: Khí tự do trong ổ bụng (thủng ruột).
• Tương đối / Theo dõi thất bại nội khoa:
  • Toan chuyển hóa kháng trị, giảm tiểu cầu nặng tiến triển, giảm bạch cầu.
  • Quai ruột giãn cố định kéo dài trên phim nối tiếp.
  • Thành bụng nề đỏ, đổi màu kèm phản ứng viêm phúc mạc rõ.
  • Hội chứng khoang bụng tiến triển.

Phương pháp phẫu thuật

• Mở bụng thăm dò: Đánh giá toàn bộ chiều dài ống tiêu hóa, cắt bỏ triệt để đoạn ruột hoại tử, bảo tồn tối đa chiều dài ruột lành. Tùy tình trạng mạc treo và huyết động, phẫu thuật viên đưa hai đầu ruột ra ngoài làm hậu môn nhân tạo hoặc thực hiện nối ngay. Trường hợp ổ bụng quá phù nề hoặc đóng bụng khó khăn, cần đóng bụng tạm thời bằng túi silo, hoặc vật liệu nhân tạo
• Dẫn lưu phúc mạc tại giường: Chỉ định cho trẻ sơ sinh cực nhẹ cân (< 1.000 g) hoặc tình trạng huyết động quá không ổn định, không thể dung nạp cuộc phẫu thuật lớn.
• Phẫu thuật đánh giá lại: Cân nhắc thực hiện sau 48–72 giờ để đánh giá các vùng ruột nghi ngờ còn lại.

Tư vấn phẫu thuật

Các nội dung cần trao đổi trước phẫu thuật:

• Mục tiêu: Thăm dò ổ bụng, cắt bỏ ruột hoại tử, khả năng mở thông ruột ra da và đóng bụng tạm.
• Tiên lượng: Diễn tiến bệnh có thể xấu đi trong giai đoạn hậu phẫu tức thì; nguy cơ cần truyền các chế phẩm máu; khả năng xuất hiện thể viêm ruột hoại tử toàn thể không còn khả năng tái tạo lưu thông ruột.
• Nguy cơ dài hạn: Hội chứng ruột ngắn và phụ thuộc dinh dưỡng tĩnh mạch lâu dài.

Biến chứng và tiên lượng

Biến chứng:

• Tử vong chu phẫu do sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng.
• Hội chứng khoang bụng.
• Hội chứng ruột ngắn, suy chức năng gan liên quan đến nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài.
• Hẹp ruột sau viêm: Thường xuất hiện sau điều trị nội khoa hoặc tại các đoạn ruột bảo tồn, vị trí hay gặp là hồi tràng và đại tràng trái.

Tiên lượng phụ thuộc vào cân nặng lúc sinh, tuổi thai, mức độ lan rộng của tổn thương ruột và chiều dài ruột còn lại. Trẻ sống sót sau viêm ruột hoại tử có nguy cơ chậm phát triển tâm thần - vận động cao hơn nhóm trẻ sinh non cùng tuổi thai không mắc bệnh.

Xử trí ban đầu và thời điểm hội chẩn

Cần thông báo ngay cho bác sĩ phẫu thuật khi:

• Trẻ sơ sinh xuất hiện nôn hoặc dịch dạ dày màu dịch mật.
• Hình ảnh X-quang nghi ngờ hoặc xác định có khí tự do ổ bụng, khí tĩnh mạch cửa.
• Bụng chướng tăng nhanh dù đã đặt ống thông dạ dày giải áp, thiểu niệu hoặc huyết động không ổn định.

Trường hợp trẻ chưa có biểu hiện suy sụp huyết động cấp tính: khẩn trương đặt thông dạ dày giải áp, thiết lập đường truyền tĩnh mạch bù dịch, chụp X-quang bụng hai tư thế, lấy máu làm xét nghiệm cơ bản và liên hệ hội chẩn ngoại khoa.