Teo và hẹp ruột non
- Thứ tư - 08/11/2023 11:55
- In ra
- Đóng cửa sổ này
Teo vào hẹp ruột non nằm trong bệnh cảnh tắc ruột sơ sinh, cần được chẩn đoán và xử trí cấp cứu.
1. ĐẠI CƯƠNG
Teo và hẹp ruột là nguyên nhân quan trọng gây tắc ruột ở trẻ sơ sinh. Teo ruột là hiện tượng tắc ruột bẩm sinh do bít tắc hoàn toàn lòng ruột, chiếm 95%; còn hẹp ruột là bít tắc không hoàn toàn lòng ruột dẫn đến bán tắc ruột, chiếm khoảng 5% các trường hợp. Tỷ lệ teo ruột non vào khoảng từ 1/330 đến 1/1500 trẻ mới sinh. Tỉ lệ tử vong đã giảm xuống đáng kể trong những năm gần đây nhờ vào các tiến bộ của gây mê hồi sức, kỹ thuật mổ và nuôi dưỡng tĩnh mạch.
Phân loại: theo Grosfeld
Loại I: teo ruột do màng ngăn niêm mạc.
Loại II: teo ruột theo kiểu đầu trên và đầu dưới nối với nhau bằng một dây xơ không có lòng.
Loại III: IIIa: teo ruột gián đoạn hoàn toàn.
IIIb: teo ruột gián đoạn có hình vỏ táo, đuôi lợn.
Loại IV: teo ruột ở nhiều vị trí khác nhau.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Bệnh sử
Tiền sử: đa ối.
2.2. Triệu chứng lâm sàng
- Nôn ra dịch vàng hoặc xanh là triệu chứng bao giờ cũng gặp và có thể cũng là triệu chứng sớm nhất gây chú ý. Nôn xuất hiện sớm khi teo ở hỗng tràng và muộn hơn nếu teo ở hồi tràng.
- Bụng trướng cũng là một dấu hiệu trung thành, tuy nhiên mức độ khác nhau tùy theo vị trí teo. Bụng trướng đều và trướng nhiều nếu teo ở vị trí hồi tràng, ngược lại bụng chỉ trướng ở phần trên rốn còn vùng dưới rốn lại phẳng trong các trường hợp teo sát góc Treitz.
- Bụng nề đỏ khi biến chứng viêm phúc mạc.
- Tất cả bệnh nhân đều không ỉa phân su. Khi thăm trực tràng bằng ngón tay út thấy lòng trực tràng nhỏ hẹp và không thấy có phân su đen. Bệnh nhân có thể tự đi đại tiện ra một ít kết thể nhày trắng, chắc, lổn nhổn hoặc các kết thể này có thể được tống ra khi đặt sonde vào hậu môn và bơm thụt bằng nước muối sinh lý.
2.3. Cận lâm sàng
- Chụp bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng thẳng: Đủ cho phép chẩn đoán teo ruột. Các trường hợp teo ruột ở thấp thường thấy hình ảnh nhiều mức nước và hơi. Vị trí teo ruột tương ứng với quai ruột giãn có hình mức nước – hơi lớn nhất. Teo ruột cao có số lượng các hình mức nước – hơi ít hơn; tập trung ở vùng trên rốn còn ở vùng dưới rốn không có hơi. Hình ảnh ba mức nước và hơi (một ở dạ dày, một ở tá tràng và một ở ruột non) thường là hình ảnh teo ruột sát góc Treitz.
- Chụp đại tràng có cản quang nhằm 3 mục đích:
+ Phân biệt vị trí tắc ruột là ở đại tràng hay ở ruột non.
+ Đánh giá tình trạng của đại tràng (trong teo ruột đại tràng thường teo nhỏ).
+ Xác định vị trí của manh tràng để phát hiện sự bất thường về quay và cố định của ruột.
2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Tắc ruột phân su.
- Hirschsprung.
- Xoắn ruột.
- Thoát vị nội.
- Ruột đôi.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan.
- Kháng sinh đường tĩnh mạch.
- Phẫu thuật càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân ổn định.
- Tái lập lưu thông ruột.
3.2. Phương pháp mổ
- Mục đích của phẫu thuật điều trị teo ruột là nhằm loại bỏ phần ruột mất chức năng và tái lập lại lưu thông của ruột một cách sinh lý nhất.
- Cắt và nối ruột ngay thì đầu: Cắt và nối ruột ngay được chỉ định cho các trường hợp teo ruột không có biến chứng hoặc các trường hợp hẹp ruột. Cắt đoạn ruột giữa phía trên và nối ruột đầu trên với đầu dưới theo kỹ thuật nối tận - chéo. Nối đầu trên với đầu dưới theo kỹ thuật tận - tận hoặc tận - chéo sau khi cắt bỏ đoạn ruột giãn và tạo hình nhỏ bớt đường kính của đoạn ruột phía trên.
- Dẫn lưu ruột: được chỉ định cho các trường hợp teo ruột có kèm theo xoắn ruột, tắc ruột phân su hoặc có di chứng nặng của viêm phúc mạc phân su cũ. Nếu bệnh nhân chịu đựng tốt, có thể nối lại ruột sau 3 tháng, nếu bệnh nhân không chịu đựng được (vị trí dẫn lưu gần góc Treitz) có thể mổ lại sớm hơn.
3.3. Chăm sóc sau mổ
Sau mổ bệnh nhân cần được tiếp tục ủ ấm để duy trì thân nhiệt. Làm lại các xét nghiệm huyết sắc tố, hematocrit, điện giải đồ và các chất khí trong máu để điều chỉnh nếu còn rối loạn. Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn ít nhất trong 5 ngày
đầu. Từ ngày thứ 6 có thể bắt đầu cho trẻ bú với số lượng tăng dần nếu ra dịch trong từ sonde dạ dày.
4. THEO DÕI
Theo dõi và điều trị biến chứng
- Xì miệng nối: xảy ra từ ngày thứ 4 - 6.
+ Bụng chướng.
+ Trụy mạch ngoại biên, tím tái, thở nhanh.
+ X - quang bụng không chuẩn bị: hơi tự do trong ổ bụng.
+ Xử trí: dẫn lưu 2 đầu ruột ra ngoài.
- Hẹp miệng nối:
+ Bụng chướng.
+ Không đi ngoài.
+ X - quang: quai ruột dãn lớn.
+ Xử trí: tùy vào tình trạng bệnh nhân: Dẫn lưu 2 đầu ruột ra ngoài. Cắt đoạn ruột giãn và nối lại.
Teo và hẹp ruột là nguyên nhân quan trọng gây tắc ruột ở trẻ sơ sinh. Teo ruột là hiện tượng tắc ruột bẩm sinh do bít tắc hoàn toàn lòng ruột, chiếm 95%; còn hẹp ruột là bít tắc không hoàn toàn lòng ruột dẫn đến bán tắc ruột, chiếm khoảng 5% các trường hợp. Tỷ lệ teo ruột non vào khoảng từ 1/330 đến 1/1500 trẻ mới sinh. Tỉ lệ tử vong đã giảm xuống đáng kể trong những năm gần đây nhờ vào các tiến bộ của gây mê hồi sức, kỹ thuật mổ và nuôi dưỡng tĩnh mạch.
Phân loại: theo Grosfeld
Loại I: teo ruột do màng ngăn niêm mạc.
Loại II: teo ruột theo kiểu đầu trên và đầu dưới nối với nhau bằng một dây xơ không có lòng.
Loại III: IIIa: teo ruột gián đoạn hoàn toàn.
IIIb: teo ruột gián đoạn có hình vỏ táo, đuôi lợn.
Loại IV: teo ruột ở nhiều vị trí khác nhau.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Bệnh sử
Tiền sử: đa ối.
2.2. Triệu chứng lâm sàng
- Nôn ra dịch vàng hoặc xanh là triệu chứng bao giờ cũng gặp và có thể cũng là triệu chứng sớm nhất gây chú ý. Nôn xuất hiện sớm khi teo ở hỗng tràng và muộn hơn nếu teo ở hồi tràng.
- Bụng trướng cũng là một dấu hiệu trung thành, tuy nhiên mức độ khác nhau tùy theo vị trí teo. Bụng trướng đều và trướng nhiều nếu teo ở vị trí hồi tràng, ngược lại bụng chỉ trướng ở phần trên rốn còn vùng dưới rốn lại phẳng trong các trường hợp teo sát góc Treitz.
- Bụng nề đỏ khi biến chứng viêm phúc mạc.
- Tất cả bệnh nhân đều không ỉa phân su. Khi thăm trực tràng bằng ngón tay út thấy lòng trực tràng nhỏ hẹp và không thấy có phân su đen. Bệnh nhân có thể tự đi đại tiện ra một ít kết thể nhày trắng, chắc, lổn nhổn hoặc các kết thể này có thể được tống ra khi đặt sonde vào hậu môn và bơm thụt bằng nước muối sinh lý.
2.3. Cận lâm sàng
- Chụp bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng thẳng: Đủ cho phép chẩn đoán teo ruột. Các trường hợp teo ruột ở thấp thường thấy hình ảnh nhiều mức nước và hơi. Vị trí teo ruột tương ứng với quai ruột giãn có hình mức nước – hơi lớn nhất. Teo ruột cao có số lượng các hình mức nước – hơi ít hơn; tập trung ở vùng trên rốn còn ở vùng dưới rốn không có hơi. Hình ảnh ba mức nước và hơi (một ở dạ dày, một ở tá tràng và một ở ruột non) thường là hình ảnh teo ruột sát góc Treitz.
- Chụp đại tràng có cản quang nhằm 3 mục đích:
+ Phân biệt vị trí tắc ruột là ở đại tràng hay ở ruột non.
+ Đánh giá tình trạng của đại tràng (trong teo ruột đại tràng thường teo nhỏ).
+ Xác định vị trí của manh tràng để phát hiện sự bất thường về quay và cố định của ruột.
2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Tắc ruột phân su.
- Hirschsprung.
- Xoắn ruột.
- Thoát vị nội.
- Ruột đôi.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan.
- Kháng sinh đường tĩnh mạch.
- Phẫu thuật càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân ổn định.
- Tái lập lưu thông ruột.
3.2. Phương pháp mổ
- Mục đích của phẫu thuật điều trị teo ruột là nhằm loại bỏ phần ruột mất chức năng và tái lập lại lưu thông của ruột một cách sinh lý nhất.
- Cắt và nối ruột ngay thì đầu: Cắt và nối ruột ngay được chỉ định cho các trường hợp teo ruột không có biến chứng hoặc các trường hợp hẹp ruột. Cắt đoạn ruột giữa phía trên và nối ruột đầu trên với đầu dưới theo kỹ thuật nối tận - chéo. Nối đầu trên với đầu dưới theo kỹ thuật tận - tận hoặc tận - chéo sau khi cắt bỏ đoạn ruột giãn và tạo hình nhỏ bớt đường kính của đoạn ruột phía trên.
- Dẫn lưu ruột: được chỉ định cho các trường hợp teo ruột có kèm theo xoắn ruột, tắc ruột phân su hoặc có di chứng nặng của viêm phúc mạc phân su cũ. Nếu bệnh nhân chịu đựng tốt, có thể nối lại ruột sau 3 tháng, nếu bệnh nhân không chịu đựng được (vị trí dẫn lưu gần góc Treitz) có thể mổ lại sớm hơn.
3.3. Chăm sóc sau mổ
Sau mổ bệnh nhân cần được tiếp tục ủ ấm để duy trì thân nhiệt. Làm lại các xét nghiệm huyết sắc tố, hematocrit, điện giải đồ và các chất khí trong máu để điều chỉnh nếu còn rối loạn. Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn ít nhất trong 5 ngày
đầu. Từ ngày thứ 6 có thể bắt đầu cho trẻ bú với số lượng tăng dần nếu ra dịch trong từ sonde dạ dày.
4. THEO DÕI
Theo dõi và điều trị biến chứng
- Xì miệng nối: xảy ra từ ngày thứ 4 - 6.
+ Bụng chướng.
+ Trụy mạch ngoại biên, tím tái, thở nhanh.
+ X - quang bụng không chuẩn bị: hơi tự do trong ổ bụng.
+ Xử trí: dẫn lưu 2 đầu ruột ra ngoài.
- Hẹp miệng nối:
+ Bụng chướng.
+ Không đi ngoài.
+ X - quang: quai ruột dãn lớn.
+ Xử trí: tùy vào tình trạng bệnh nhân: Dẫn lưu 2 đầu ruột ra ngoài. Cắt đoạn ruột giãn và nối lại.