Đường tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhi

Tổng quan và nguyên lý huyết động

Ống thông tĩnh mạch trung tâm hay còn gọi là catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) được đưa vào hệ tuần hoàn qua các tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ (tĩnh mạch cảnh trong, cảnh ngoài), chi trên (tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch nền, tĩnh mạch nách) hoặc vùng bẹn (tĩnh mạch đùi). Vị trí tối ưu của đầu ống thông là tại chỗ nối giữa tĩnh mạch chủ trên và tâm nhĩ phải (đối với đường vào từ nửa thân trên), hoặc tĩnh mạch chủ dưới đoạn ngay dưới tâm nhĩ phải (đối với đường vào qua tĩnh mạch đùi).

Phân loại theo thời gian lưu ống:

• Ngắn hạn (< 4 tuần): Đặt trực tiếp qua da vào lòng mạch, không tạo đường hầm.
• Dài hạn (> 4 tuần): Thường sử dụng loại có đường hầm dưới da (tunneled catheter, như Hickman hoặc Broviac) với vòng bọc dacron (cuff) giúp mô hạt bám dính, cố định catheter và ngăn vi khuẩn xâm nhập ngược dòng. Một dạng khác là buồng tiêm truyền hoàn toàn dưới da (implantable port), được cấy trọn vẹn trong mô dưới da nhằm giảm thiểu tỷ lệ nhiễm khuẩn và tạo thuận lợi cho sinh hoạt thường ngày của trẻ.

Về mặt sinh lý, catheter đưa dịch truyền hoặc hóa chất trực tiếp vào khoang mạch có lưu lượng dòng máu lớn, giúp thuốc và dịch pha loãng tức thì vào tuần hoàn trung tâm. Cơ chế này hạn chế sự tiếp xúc của các dung dịch ưu trương, thuốc có tính kích ứng cao hoặc pH bất thường với nội mạc tĩnh mạch, giảm nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch huyết khối.

Lưu ý về mặt động học: Do chiều dài lòng ống lớn và đường kính nhỏ hơn so với kim luồn ngoại vi cỡ lớn, catheter tĩnh mạch trung tâm tạo ra sức cản dòng chảy cao (theo định luật Poiseuille). Vì vậy, đây không phải là lựa chọn ưu tiên cho việc bù dịch hoặc truyền máu tốc độ cao trong hồi sức cấp cứu chấn thương ban đầu.

Khai thác bệnh sử và đánh giá trước thủ thuật

Chỉ định đặt đường truyền trung tâm thường xuất phát từ nhu cầu điều trị nội khoa kéo dài khi hệ tĩnh mạch ngoại vi cạn kiệt, hoặc do tính chất bắt buộc của phác đồ: hóa trị liệu ung thư, nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần (TPN), truyền kháng sinh dài ngày, dùng thuốc vận mạch kéo dài hoặc lọc máu chu kỳ.

Bệnh nhi ở các lứa tuổi có kích thước giải phẫu khác nhau, đòi hỏi phải lựa chọn cỡ lòng ống (French size) và chiều dài catheter phù hợp với cân nặng và lứa tuổi.

Các yếu tố bệnh sử cần khai thác:

• Mục đích sử dụng cụ thể của catheter (truyền dịch, hóa chất, nuôi dưỡng hay lọc máu).
• Tiền sử đặt catheter tĩnh mạch trung tâm trước đây: số lần can thiệp, vị trí mạch máu đã sử dụng, các biến cố tắc mạch hoặc khó khăn kỹ thuật trong những lần đặt trước.
• Tiền sử rối loạn đông máu, xuất huyết dưới da hoặc chảy máu kéo dài.
• Tiền sử phẫu thuật vùng cổ, ngực hoặc lồng ngực làm thay đổi giải phẫu tĩnh mạch hoặc gây xơ hóa mô xung quanh.
• Các thuốc chống đông hoặc chống kết tập tiểu cầu đang dùng (aspirin, NSAID, heparin).

Thăm khám thực thể và cận lâm sàng

Khám lâm sàng

Khám toàn diện hệ thống mạch máu vùng cổ, ngực và bẹn. Sự xuất hiện của các vết sẹo mổ cũ kèm theo quai tĩnh mạch ngoại vi giãn nở gợi ý tình trạng hẹp hoặc tắc tĩnh mạch trung tâm tương ứng. Tuần hoàn bàng hệ nổi rõ vùng vai ngực là dấu hiệu điển hình của huyết khối tắc tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch thân cánh tay đầu.

Xét nghiệm và thăm dò hình ảnh

• Huyết học và đông máu: Tổng phân tích tế bào máu. Hạ bạch cầu trung tính làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền (CRBSI). Tình trạng giảm tiểu cầu nặng hoặc rối loạn đông máu (PT/INR, aPTT kéo dài) cần được điều chỉnh trước khi tiến hành thủ thuật xâm lấn.
• Siêu âm mạch máu: Khuyến cáo thực hiện thường quy trước thủ thuật, đặc biệt ở bệnh nhi có tiền sử can thiệp nhiều lần, nhằm đánh giá độ thông thoáng của lòng mạch, tính xẹp của tĩnh mạch theo hô hấp và loại trừ huyết khối cũ.
• Chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch (MR Venography): Chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ tắc nghẽn tĩnh mạch phức tạp hoặc giải phẫu bất thường mà siêu âm không thể kết luận rõ ràng.

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định: Cần tiếp cận tĩnh mạch dài ngày để điều trị thuốc chuyên biệt, nuôi dưỡng tĩnh mạch, lọc máu hoặc theo dõi huyết động khi tĩnh mạch ngoại vi không đáp ứng được yêu cầu.

Cân nhắc trì hoãn hoặc thận trọng:

• Đường truyền tĩnh mạch ngoại vi vẫn đáp ứng tốt cho phác đồ điều trị ngắn ngày.
• Rối loạn đông máu nặng chưa được điều chỉnh (nguy cơ tụ máu sâu không ép được tại tĩnh mạch dưới đòn).
• Khối u lớn vùng trung thất trước: có thể gây hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên hoặc đè sụp đường thở khi bệnh nhân nằm ngửa hoặc gây mê.

Chuẩn bị chu phẫu và quy trình kỹ thuật

• Kháng sinh dự phòng: Có thể dùng một liều kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 60 phút trước khi rạch da theo phác đồ của cơ sở điều trị.
• Kiểm soát vô khuẩn: Sát khuẩn da vùng can thiệp bằng dung dịch chlorhexidine gluconate trong cồn (trừ trẻ sơ sinh quá non tháng có chống chỉ định do nguy cơ tổn thương da).
• Vấn đề đồng thuận phẫu thuật:
  • Không nên cam kết tuyệt đối một vị trí mạch máu duy nhất trong biên bản đồng thuận, vì phẫu thuật viên có thể phải chuyển sang tĩnh mạch khác tùy thuộc vào tình trạng lòng mạch thực tế khi thăm dò.
  • Cần giải thích các tai biến trong thủ thuật (chảy máu, thủng mạch, tràn khí/tràn máu màng phổi khi chọc tĩnh mạch dưới đòn) và các nguy cơ sau mổ (nhiễm trùng, huyết khối tĩnh mạch, tắc hoặc tuột catheter).
• Phối hợp chuyên khoa:
  • Bệnh nhi ung thư: Có thể kết hợp cùng một thì gây mê để thực hiện chọc dò tủy sống, sinh thiết tủy xương hoặc sinh thiết u theo yêu cầu của bác sĩ huyết học - ung thư.
  • Bệnh nhi suy thận mạn: Ống thông lọc máu có khẩu kính lớn cần được ưu tiên đặt vào tĩnh mạch cảnh trong, tránh sử dụng tĩnh mạch dưới đòn nhằm phòng ngừa hẹp tĩnh mạch dưới đòn, bảo tồn hệ mạch chi trên cho việc tạo lỗ rò động - tĩnh mạch (AVF) sau này.

Biến chứng chu phẫu và xử trí

• Chảy máu: Thường kiểm soát được bằng ép trực tiếp tại chỗ. Trường hợp tụ máu lớn chèn ép vùng cổ cần kiểm tra cầm máu ngoại khoa.
• Nhiễm trùng liên quan đến catheter (CRBSI): Điều trị bằng kháng sinh đường toàn thân qua ống thông. Các trường hợp cấy máu dương tính với nấm (Candida spp.) hoặc Pseudomonas aeruginosa thường kém đáp ứng với điều trị bảo tồn và có chỉ định rút bỏ catheter sớm.
• Tắc nghẽn catheter: Do hình thành cục máu đông trong lòng ống, bao fibrin ở đầu ống (fibrin sheath) hoặc lắng đọng thuốc. Xử trí bằng cách bơm ngâm dung dịch tiêu sợi huyết (alteplase) theo liều chuẩn.
• Di lệch và biến dạng ống thông: Trẻ tăng trưởng thể chất theo thời gian có thể làm đầu catheter bị rút ngắn dần lên các vị trí tĩnh mạch cao hơn.
• Gãy, đứt hoặc thuyên tắc ống thông: Vết nứt ở đoạn ngoài da của catheter có đường hầm có thể được phục hồi bằng bộ dụng cụ sửa chữa chuyên dụng vô trùng. Đứt rời catheter trôi vào buồng tim hoặc động mạch phổi là cấp cứu cần can thiệp tim mạch lấy dị vật nội mạch qua da.

Chăm sóc hậu phẫu

• Kiểm tra vị trí đầu ống: Chụp X-quang ngực thẳng ngay sau thủ thuật (hoặc kiểm tra dưới màn tăng sáng C-arm trong mổ) để xác định vị trí đầu ống thông và loại trừ biến chứng tràn khí màng phổi.
• Kiểm soát đau và dùng thuốc: Cân nhắc bệnh lý nền khi chỉ định thuốc giảm đau. Ở bệnh nhân ung bướu đang giảm bạch cầu, cần thận trọng khi dùng thuốc hạ sốt giảm đau như paracetamol hoặc NSAID vì có thể làm lu mờ triệu chứng sốt nhiễm trùng.
• Quy trình chăm sóc: Thực hiện nghiêm ngặt quy trình thay băng vô trùng, sát khuẩn cổng kết nối và bơm rửa lòng ống bằng dung dịch muối sinh lý hoặc khóa heparin (heparin lock) định kỳ theo hướng dẫn lâm sàng của từng đơn vị.

Tình trạng nặng có thể nguy hiểm trước khi thực hiện thủ thuật

Cần trao đổi sớm và hội chẩn đa chuyên khoa ngay từ khâu tiếp nhận trong các tình huống:

• Trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ nhẹ cân hoặc sinh non.
• Bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng chưa kiểm soát.
• Bệnh nhi có tiền sử bệnh tim bẩm sinh phức tạp hoặc có shunt mạch máu.
• Bệnh nhân có tiền sử đã đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nhiều lần, nghi ngờ tắc nghẽn hoặc biến đổi giải phẫu hệ mạch máu lớn.